1. O consumo de alimentos diminuiu nos últimos três meses por causa de perda de apetite, problemas digestivos, dificuldades para mastigar ou deglutir?

• Diminuição grave
• Diminuição moderada
• Não houve diminuição

2. Perda de peso nos últimos três meses?

• Superior a 3 kg
• Não sabe informar
• 1 a 3 kg
• Nenhuma perda de peso

3. Mobilidade

• Restrito(a) ao leito ou cadeira de rodas
• Deambula, mas é incapaz de sair de casa sem ajuda
• Deambula normalmente e é capaz de sair de casa sem ajuda

4. Teve algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?

• Sim
• Não

5. Problemas neuropsicológicos

• Tem demência e/ou depressão grave
• Tem demência e/ou depressão leve
• Nenhum problema neuropsicológico

6. Índice de massa corporal (IMC) [peso (kg)/(altura (m))²]

• IMC < 19
• 19 ≤ IMC < 21
• 21 ≤ IMC < 23
• IMC ≥ 23